Perguntas Frequentes

Perguntas Frequentes

06/09/2017 - DÚVIDAS FREQUENTES - PLANOS DE SAÚDE


PLANO DE SAÚDE - DÚVIDAS E PERGUNTAS FREQUENTES:

 

1- Meu plano de saúde é uma “associação sem fins lucrativos”, tenho o mesmo direito em relação aos Planos de Saúde particulares ?

Resposta: A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530).

2-Meu contrato limita os dias de internação, isso é legal ?

Resposta: O Superior Tribunal de Justiça declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI (Resp 361.415) e também já pacificou a questão (Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado).

3- Meu tratamento é caríssimo e meu plano negou a cobertura. Tenho direito ao tratamento independentemente do valor ?

Resposta: Em recente julgado do STJ, Resp 326.147, restou decidido que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados, concluindo que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal, pois quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Quando o Plano limita o valor, é reduzida a eficácia do tratamento.

4-Meu plano autorizou a cirurgia, o hospital, o médico, mas negou a PRÓTESE/ÓRTESE indicada pelo médico, posso ajuizar a ação para conseguir o material ?

Resposta: Conforme diversas decisões de nossos tribunais, quando a PRÓTESE OU ÓRTESE estiver ligada diretamente ao ato cirúrgico, devem ser cobertas pelos planos de saúde. Exemplos: “MARCAPASSO para o coração”; “pinos e parafusos para o joelho”; STENT para a coronária, entre outros. Assim, negando a cobertura, o Plano estaria negando a própria finalidade do contrato.

5-Tenho direito a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente da redução do estômago?

Resposta: a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde de acordo com recente julgamento do STJ (Resp 1.136.475), pois não trata-se de mero tratamento estético.

6-E as demais cirurgias plásticas ?

Resposta: Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética são procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. Porém, cada caso tem sua peculiaridade e deve ser analisado pelo advogado, tais como plásticas decorrentes de acidentes que inviabilizam o convívio social do paciente.

7-Há mais de 30 dias o meu médico enviou o pedido de autorização com a guia de internação descrevendo todos os procedimentos e materiais, e o convênio não respondeu sob a alegação de que o procedimento esta “EM ANÁLISE”. O que devo fazer ???

Resposta: De acordo com o artigo 4º, inc. 4º, da CONSU 8 (Conselho de Saúde Complementar da ANS) o plano de saúde tem o prazo máximo de 01 (um) dia útil para autorizar ou negar os procedimentos. Sendo assim, não há motivos para demora na análise do pedido e, certamente o paciente conseguira uma autorização judicial para fazer o procedimento ou tratamento, dependendo da urgência e necessidade.

8-Sofri um acidente e necessitava de atendimento de urgência em hospital que o Plano não dava cobertura e o convênio não quer me reembolsar. Tenho como reaver os valores pagos ?

Resposta: De acordo com o art. 1º e 12º, inc. VI, da Lei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde estão obrigados ao reembolso das despesas de tratamento realizado fora da rede credenciada, tanto quando urgente como, também, quando o hospital credenciado não oferece os serviços e equipamentos adequados. Sendo assim, o paciente pode entrar com uma ação para cobrar os valores pagos e não reembolsados pelo Plano em 30 dias após a entrega de toda a documentação para o Plano.

9-Fiz uma cirurgia de urgência e após alguns dias o Plano negou o pagamento das despesas e o hospital esta me cobrando. Tendo direito de danos materiais e morais?

Resposta: Se a negativa for ilegal o dano material é devido, para cobrir as despesas do paciente. Já o dano moral depende de cada caso, valendo salientar, que a jurisprudência vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. Em muitos casos, a negativa de cobertura, além de ilegal, acorre após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital, ou ocorre em meio à tratamento médico.

10-Tenho como exigir do Plano o tratamento mais moderno do que o tratamento previsto no meu contrato ?

Resposta: De acordo com recente julgado do STJ, Resp 1.106.789, deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato e se a negativa for ilegal o dano material é devido. Vale lembrar que muitos contratos não prevêem a cirurgia de redução de estomago e a Justiça vem determinando que os planos de saúde arquem com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento

11-Que direito de ajuizar ação para discutir o reajuste abusivo do valor da mensalidade do plano de saúde?

Resposta: A justiça vem repetidamente recendo ações e recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. Normalmente, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto.

12-Tive meu plano de saúde cancelado sem nenhum aviso, pois paguei a mensalidade atrasada depois de 30 dias do vencimento. O que posso fazer?

Resposta: A lei determina que não poderá haver o cancelamento unilateral do plano de saúde, havendo a necessidade de notificação expressa concedendo prazo para o pagamento da mensalidade. Se você não foi formalmente notificada, deve buscas um advogado para ajuizar uma ação para a Justiça determinar a reativação do plano. (Clique aqui e veja uma das liminares concedidas através do nosso escritório para reativar um plano de saúde cancelado- http://madinovaesadv.com.br/madinovaes_noticias_view.php?editid1=5)

13-Antes de entrar com ação judicial há algum procedimento que eu possa fazer ???

Resposta: Antes de acionar o Plano e buscar um advogado, o cidadão-consumidor pode realizar reclamação formal junto a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) através do fone: 08007019656 ou no site www.ans.gov.br

Dúvidas sobre direitos e legislação em vigor podem ser esclarecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através do telefone 0800 701 9656.





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